Mukoviszidose e.V.

Für Ihre Registrierung benötigen wir folgende Angaben:
Die mit Sternchen versehenen Angaben sind obligatorisch, ansonsten ist keine Anmeldung möglich!

Mir ist bekannt, dass dieser Service ausschließlich Mukoviszidose-Betroffenen zu Gute kommen darf und ich auch nur für diesen Zweck Produkte bestellen werde. Hat der Mukoviszidose e.V. zu diesen Angaben noch Rückfragen, darf er sich mit mir persönlich telefonisch in Verbindung setzen. Ich bin bereit im Zweifelsfalle eine ärztliche Bescheinigung zu übersenden.

Einwilligungserklärung zur Speicherung gesundheitsbezogener und arzneimittelbezogener Daten des Nutzers in der Apotheke:
Ich bin darüber informiert worden, dass die Vertragsapotheke Leistungen anbietet, die die Erkennung und Lösung arzneimittelbezogener und gesundheitsbezogener Probleme beinhaltet. Ziel ist es, die Arzneimitteltherapie zu optimieren und die Lebensqualität zu erhöhen. Für diesen Zweck wird die Apotheke Daten und Angaben zu meiner Medikation erfassen. Dazu gehören Daten zum Gesundheitszustand, zur Anwendung von Arzneimitteln und der Inhalt von Beratungsgesprächen. Diese Daten ermöglichen es, mich optimal zu beraten und bei der Arzneimittelanwendung zu unterstützten.

Ich bin damit einverstanden, dass meine gesundheitsbezogenen Daten und Angaben zu meinen Medikamenten, die dafür notwendig sind und die daraus gewonnenen Erkenntnisse in der Apotheke gespeichert und ausschließlich zu oben genannten Zwecken verarbeitet und genutzt werden. Da die Apothekerin/ der Apotheker und ihr / sein Personal der Schweigepflicht unterliegen, werden die Daten nicht ohne meine Zustimmung weitergegeben. Sofern eine Rücksprache mit meinem behandelnden Arzt aufgrund möglicher arzneimittelbezogener Probleme nötig ist, bin ich damit einverstanden, dass mein Apotheker / meine Apothekerin mit diesem Kontakt aufnimmt.

Selbstverständlich kann ich jederzeit kostenfrei Einsicht in oder schriftlich Auskunft über meine Daten erhalten und selbst entscheiden, welche gegebenenfalls gelöscht werden sollen. Soweit gesetzliche Vorschriften keine längeren Aufbewahrungspflichten vorsehen, werden meine Daten zehn Jahre nach der letzten Eintragung von der Apotheke gelöscht. Die Einwilligung erfolgt freiwillig und kann von mir jederzeit ohne Angabe von Gründen widerrufen werden.

Einwilligungserklärung zur Speicherung der Registrierungsdaten durch den Mukoviszidose e.V.

Ich bin darüber informiert, dass meine Registrierungsdaten, nicht aber weitere personenbezogene Daten (z.B. über bezogene Arzneimittel), zum Zweck des Betriebs des Arzneimittelversands für Mukoviszidose-Betroffene durch den Mukoviszidose e.V. gespeichert werden. Dies ist erforderlich, weil aus steuerlichen Gründen der Mukoviszidose e.V. diesen Service nur für Mukoviszidose-Betroffene bzw. ihre Angehörigen anbieten kann. Meine Daten dürfen ohne meine ausdrückliche Zustimmung nicht weitergegeben werden.

Ich möchte gerne Informationen über eine Mitgliedschaft erhalten. Über Ihr Interesse freuen wir uns sehr, weil nur eine starke Gemeinschaft sich auch zukünftig wirkungsvoll für Menschen mit Mukoviszidose einsetzen kann. Ihre Bereitschaft ist aber keine Voraussetzung für die Registrierung.