Anmeldung Gruppenklimamaßnahmen

Anmeldung für die Klima-Erholungsmaßnahme 2017/2018

Bitte melden Sie sich über dieses Formular für die Gruppenklimamaßnahmen an. 

Gruppenklimamaßnahmen, Anmeldung


Teilnehmerdaten


Begleitperson

Der Reisende soll durch eine ihm nahestehende, volljährige Person begleitet werden. Diese soll gesundheitlich in der Lage sein, den Teilnehmer während der Klimamaßnahme bei Bedarf zu unterstützen z.B. beim Koffertragen, Einkaufen, Kochen, Versorgen im Krankheitsfall. Ein Wechsel der Begleitperson ist aus gruppendynamischen Gründen zu vermeiden und wird nur in begründeten Ausnahmefällen genehmigt. Die zusätzlichen Flugkosten wären selbst zu tragen. Bitte nehmen Sie frühzeitig Kontakt zu uns auf, sofern ein Wechsel notwendig sein sollte.

Behandelnder Arzt/behandelnde Ärztin der CF-Ambulanz

Da die Plätze der Klimamaßnahmen auch nach medizinischer Notwendigkeit vergeben werden, ist es erforderlich, bei Ihrem behandelnden Arzt/Ärztin Informationen zu Ihrem Gesundheitszustand einzuholen. Bitte leiten Sie den Arztfragebogen (hier herunterladen) und das Begleitschreiben zum Fragebogen (hier herunterladen) möglichst bald an Ihren Behandler weiter. Erfahrungsgemäß ist es sinnvoll, dort nochmals nach 14 Tagen nachzufragen, ob das Formular an den Mukoviszidose e.V. geschickt worden ist. Ohne vorliegenden Arztfragebogen bei Bewerbungsschluss ist eine Berücksichtigung bei der Vergabe der Teilnehmerplätze leider nicht möglich! Alle Daten werden selbstverständlich vertraulich behandelt. Da wir regelmäßig mit den betreuenden Ärzten Kontakt aufnehmen müssen, z.B. um Sputumbefunde zu besprechen, benötigen wir von Ihnen zusätzlich eine Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht. Bitte laden Sie hier das Formular zur Entbindung von der Schweigepflicht (PDF) herunter und senden es per Post oder Fax an den Mukoviszidose e.V.

Angaben zur eigenen gesundheitlichen Situation


Finanzielle und soziale Kriterien

BITTE BEACHTEN SIE DIE FOLGENDEN HINWEISE:

Wir möchten mit unserem Angebot vorrangig CF-Betroffene ansprechen, die sich eine Reise in eine klimatisch, vorteilhafte Region (z.B. Gran Canaria) mit eigenen Mittel nicht finanzieren können und einen ärztlich attestierten Erholungsbedarf haben (Arztfragebogen).

Die Plätze der Klimamaßnahmen werden ferner nach sozialen Kriterien vergeben. Bitte beschreiben Sie kurz, warum aus Ihrer persönlichen Situation heraus Ihre Teilnahme an der Klimamaßnahme besonders bedeutsam ist.

Folgende Geschwisterkinder/+eigene Kinder+ sollen mangels alternativer Betreuungsmöglichkeiten mitreisen (Hinweis: zusätzliche Flugkosten müssen in der Regel selber übernommen werden).
Wenn Sie ohne weiteres Kind reisen, bitte "ohne" ins Feld eintragen.

Ich habe bereits an Klimamaßnahmen (Achtung: Nicht verwechseln mit Reha!) teilgenommen. Bitte alle Klimamaßnahmen der vergangenen 10 Jahre angeben.

Ich habe mich bereits erfolglos für eine Klimamaßnahme beworben.
Ich nehme regelmäßig Rehabilitationsmaßnahmen wahr.

Die Klimamaßnahmen werden durch Spendengelder finanziert und dienen der Verbesserung bzw. Stabilisierung der gesundheitlichen Situation. Wir gehen davon aus, dass sich alle Teilnehmenden einer Klimamaßnahme angemessen verhalten und die Maßnahme entsprechend zur Verbesserung der gesundheitlichen Situation nutzen.

Leider ist es aber aufgrund des Verhaltens einiger weniger notwendig, folgende Klarstellung zu treffen: Als Veranstalter behalten sich Herzenswünsche e.V. und Mukoviszidose e.V. vor, Teilnehmende, die grob gegen Sinn und Zweck der Klimamaßnahme handeln oder aufgrund ihres Verhaltens den Verlauf der Klimamaßnahme wesentlich stören, auf eigene Kosten vorzeitig nach Deutschland zurück zu schicken. Hierzu zählt auch, dass Betroffene, die während der Klimamaßnahme rauchen oder grob fahrlässig gegen allgemeine Hygienerichtlinien handeln, von der weiteren Teilnahme ausgeschlossen werden.

Bitte beachten Sie folgende Erklärung:

  • Ich trage aktiv zur Vorbereitung und zum Gelingen der Klimamaßnahme bei.
  • Für die notwendigen Medikamente und für Inhalationsgerät inklusive Zubehör (wie eigenes Mundstück, Vernebler, Schlauch, Desinfektion, etc.) sowie weitere Hilfsmittel (Flutter, Cornett, u.ä.) trage ich selbst Sorge.
  • Einen Auslandskrankenschein und die notwendigen Informationen für einen ausländischen Arzt werde ich während der Klimamaßnahme bei mir haben.
  • Damit die Klimamaßnahme ein gesundheitlicher Erfolg wird, wird diese von einer engagierten Physiotherapeutin mit entsprechender Zusatzausbildung begleitet. Ich weiß, dass das Physiotherapie-Programm individuell abgesprochen wird und verpflichte mich, an diesem Programm (soweit angeboten auch an der Ernährungsberatung) teilzunehmen, um für mich optimale Erfolge in dieser Klimamaßnahme erzielen zu können.
  • Ich verpflichte mich für entstandene Schäden im Apartment zu haften und diese umgehend dem Gruppenleiter zu melden.
  • Ich bin mir meiner Verantwortung bezüglich des möglichen Risikos einer Kreuzinfektion mit Pseudomonas-Stämmen von CF-Betroffenen untereinander bewusst und werde die üblichen Hygienemaßnahmen einhalten.
  • Ich bin mir darüber im Klaren, dass wenige Wochen vor Reiseantritt eine Erklärung des Arztes zur Unbedenklichkeit der Teilnahme an der Klimakurgruppe auf Grundlage eines aktuellen Sputumbefundes eingeholt wird. Ich werde in Zusammenarbeit mit dem behandelnden Arzt für die termingerechte Erstellung des Sputumbefundes sorgen. Sollte die Erklärung des Arztes zu diesem Zeitpunkt nicht vorliegen, bin ich von der Klimamaßnahme ausgeschlossen und ein anderer Patient rückt nach.
  • Sollte sich eine wesentliche Veränderung meines gesundheitlichen Zustandes ergeben, verpflichte ich mich, unverzüglich den Mukoviszidose e. V. darüber zu informieren.

Wir freuen uns, mit der Unterstützung vieler Spender und Aktiver die Klimamaßnahmen auch in diesem Jahr wieder anbieten zu können. Der Eigenanteil der Teilnehmer beschränkt sich auf die Verpflegungskosten, die im Rahmen der Selbstversorgung selbst getragen werden müssen.


Bitte bestätigen Sie die Kenntnisnahme

Zuletzt aktualisiert: 07.11.2017