Rückmeldung zur Physiotherapeuten-Karte

Bitte nutzen Sie dieses Formular für eine Rückmeldung zu Ihren Daten auf unserer Physiotherapeuten-Karte. Die Karte wird alle drei Wochen aktualisiert.

Bitte füllen Sie zur Identifizierung die folgenden Pflichtfelder aus: Name, PLZ und E-Mail-Adresse. Die anderen Felder nur im Falle von Änderungen. Bei Rückfragen wenden Sie sich bitte an adressen(at)muko.info.

Alternativ zum Online-Formular können Sie nebenstehendes PDF-Formular ausfüllen und per E-Mail oder Fax zurückschicken (Faxnummer im PDF).

Formular zum Download

Rückmeldebogen (beschreibbares PDF)119 KB

Rückmeldung Physiotherapie

Art der Meldung*

Rückmeldung*

Veränderung zum Vorjahr

Es gibt keine Änderungen zum Vorjahr*

Es gibt Änderungen zum Vorjahr*

Name der Praxis / Institution*

Straße / Hausnummer

Postleitzahl*

Ort

E-Mail*

Telefon

Fax

Name der CF-Therapeutin / des CF-Therapeuten

Qualifikationen

Grundkurs des AK Physiotherapie im Mukoviszidose e.V.

Fortgeschrittenen-Kurs

Grundkurs von J. Chevaillier

Refresher (Welche)?

Anmerkungen

Datenschutz*

Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass meine Daten unter Beachtung der gesetzlichen Bestimmungen satzungsgemäß verwendet und automatisiert verarbeitet werden dürfen.*

Bestätigung der Veröffentlichung*

Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten auf der Physiotherapeuten-Karte veröffentlicht werden.*

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