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NTM-Management bei Mukoviszidose: ein spezielles Seminar im Vorprogramm der DMT 2022 bringt alle auf den aktuellen Stand

Nicht-tuberkulöse Mykobakterien (NTM) sind stäbchenförmige Bakterien, die für Mukoviszidose-Patienten ein Risiko für eine Verschlechterung des Gesundheitszustands darstellen können. Aber es gibt viele verschiedene NTM und nicht alle führen zu einer klinischen Verschlechterung. Möchte man die NTM behandeln, ist das immer langwierig und oft schwierig, viele besitzen spezielle Proteine, die für die Bakterien gefährliche Stoffe wie Antibiotika, aus der Zelle herauspumpen. Welche NTM kommen bei Menschen mit CF vor, wie sind die Übertragungswege, welche NTM zeigten sich bislang eher ungefährlich, welche führen häufiger zu Verschlechterung des Gesundheitszustands? Auch die Diagnostik ist anspruchsvoller, man muss schon danach suchen, wenn man sie finden möchte. Alle diesen Fragen standen auf dem Programm und wurden von den Referenten nach aktuellen Wissenstand beantwortet und mit den Teilnehmern diskutiert.
Schematische Darstellung von Bakterien

Insgesamt gibt es rund 150 verschiedene NTM, aber nur ca. 25 sind krankmachend für Menschen (humanpathogene NTM) und müssen entsprechend erkannt und ggf. behandelt werden. Die Mikrobiologen und Kliniker unterscheiden schnell wachsende (z. B. M. abcessus, M. chelonae, M. fortuitum) und langsam wachsende (z. B. M. avium complex, M. kansaii, M. intracellulare) NTM. Eine Untersuchung zur Krankheitshäufigkeit ergab für M. kansaii eine relativ häufige Pathogenität, während das bei M. fortuitum und M. chelonae seltener beobachtet wurde. M. gordonae wird eigentlich nicht mit einer Symptomatik in Verbindung gebracht – kann aber gut als Kontrolle für die NTM-Diagnostik gesehen werden (d.h. wenn weitere NTM in der Probe gewesen wären, hätte man die mit der durchgeführten Diagnostik auch gefunden). 

Die Referenten sind sich einig: „An NTM denken, denn wer nicht sucht, der findet nicht“

Beobachtungen der letzten Jahre zeigen, dass die Häufigkeit (Prävalenz) der NTM grundsätzlich steigt, bei CF-Patienten werden am häufigsten M. abcessus und M. avium nachgewiesen. Demnach ist es sehr sinnvoll, regelmäßig nach NTM zu suchen – laut Leitlinien soll das einmal im Jahr geschehen. Besonders wenn eine anti-entzündliche Azithromycin- oder eine Steroid-Therapie geplant ist, sollte vor, während und nach Therapie nach NTM geschaut werden, da diese Therapien verstärkt Resistenzen provozieren können.  

Für die NTM-Diagnostik gibt es Qualitätsstandards und Leitlinien, so dass diese Diagnostik sehr zuverlässig durchgeführt werden kann. Wichtig ist, dass nach Möglichkeit Sputum (oder ggf. Bronchialsekret/BAL) verwendet wird, Rachenabstriche sind dafür nicht geeignet. 

Behandlung langwierig und nicht immer erfolgreich – aber müssen NTM immer behandelt werden?

Wann sollte eine NTM-Infektion therapiert werden? Nicht immer ist bei NTM-Nachweis auch eine klinische Verschlechterung festzustellen, daher ist eine Antwort auf die Frage nicht einfach, da eine NTM-Therapie immer auch eine sehr langfristige Therapie bedeutet, die auch mit Nebenwirkungen verbunden sein kann. Eine pauschale Antwort – ja oder nein – wird in dem Seminar nicht gegeben. Die verschiedenen Therapieregime unterscheiden sich erheblich für die verschiedenen NTM, die korrekte Identifizierung der NTM-Spezies ist daher dafür unbedingt notwendig. Insgesamt, sagen die Referenten, ist das Therapieansprechen der NTM mäßig und in manchen Fällen müssen auch Antibiotika außerhalb der Zulassung verwendet werden, was die Behandlungsmöglichkeiten zusätzlich erschwert. 

Neue und bessere NTM-Therapien müssen entwickelt werden

Einig sind sich alle Referenten darüber, dass neue therapeutische Ansätze entwickelt werden müssen, um den NTM besser begegnen zu können. Als ein neuer Ansatz wird u. a. die Bakteriophagen-Therapie diskutiert, die bei NTM-Infektionen eine Option sein kann. In Einzelfallanwendungen wurden Erfolge erzielt und viele Behandler interessieren sich inzwischen für diesen Ansatz. Es gibt Arbeitsgruppen, die viele Tausende von Bakteriophagen isoliert und identifiziert haben. Voraussetzung für eine solche Therapie ist immer, dass überhaupt ein Bakteriophage gefunden werden kann, der genau gegen die krankmachende NTM-Spezies des Patienten wirkt. Das ist oft wie die Suche nach der Nadel im Heuhaufen, da Bakteriophagen sehr spezifisch sind und eigentlich patientenindividuell entwickelt werden müssen. Dieser Umstand macht die ganze Sache sehr kompliziert, denn die Medikamenten-Zulassung beruht in der Regel auf definierten und klinisch gut untersuchten Substanzen – und ist (noch) nicht auf biologisch aktive Ansätze eingestellt. 

Internationale Empfehlungen und CF-Manual geben Hilfestellungen

Für die NTM-Diagnostik, das Screening und die Therapie wurden 2016 Empfehlungen veröffentlicht, die gemeinsam von amerikanischen und europäischen CF-Experten erarbeitet worden sind. Auch in dem kürzlich in Deutschland veröffentlichten CF-Manual (Thieme Verlag, 3. Auflage 2022) gibt es ein umfassendes Kapitel zur NTM-Lungenerkrankung mit allen aktuellen Empfehlungen. 

Internationale Empfehlungen zum NTM-Management bei Mukoviszidose

CF-Manual
 


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