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Modulator-Therapie: Kann man andere Therapien reduzieren?

Die Dreifachtherapie kombiniert die Wirkstoffe Tezacaftor, Elexacaftor und Ivacaftor. Foto: Mukoviszidose e.V.
Ein Symposium der europäischen CF-Konferenz in Glasgow 2024 widmete sich der Frage, ob andere Therapien nach Start einer Therapie mit Elexacaftor/Tezacaftor/Ivacaftor (ETI, Kaftrio) reduziert werden können. Inzwischen wurden zahlreiche Studien dazu durchgeführt; allerdings sind die Laufzeiten noch sehr kurz, so dass man über Langzeit-Effekte wenig sagen kann. Außerdem fällt die Antwort auf die Frage je nach Art der Therapie (Schleimlöser, Antibiotika, Physiotherapie, Insulin) und individuellem Gesundheitszustand sicherlich unterschiedlich aus.
Die Dreifachtherapie kombiniert die Wirkstoffe Tezacaftor, Elexacaftor und Ivacaftor. Foto: Mukoviszidose e.V.

Absetzen von Schleimlösern in klinisch stabilem Zustand sicher? 

Die beiden bekanntesten Studien dürften die SIMPLIFY- und die STORM-Studie sein. Erstere ist eine kurze Studie (sechs Wochen) mit Teilnehmern mit sehr guter Lungenfunktion, die zeigte, dass die Lungenfunktion (FEV1) nach dieser Zeit nicht schlechter war, wenn hypertone Kochsalzlösung oder DNAse nach ETI-Therapie abgesetzt wurde. Ähnliche Ergebnisse brachte auch eine retrospektive Untersuchung von Guenther et al., die den Gesundheitszustand zwölf Monate, nachdem die Patienten mindestens eine symptomatische Therapie abgesetzt hatten, untersuchte. Auch dann war die Lungenfunktion nicht schlechter als mit allen symptomatischen Therapien. Für klinisch stabile Patienten mit gutem Gesundheitszustand könnte es nach diesen Daten also sicher sein, zumindest einzelne mukolytische (schleimlösende) Therapien zu stoppen. Es bleiben jedoch immer noch viele Fragen offen, so dass man weiterhin keine abschließende Empfehlung geben kann. Die o.g. STORM-Studie hat noch keine Ergebnisse. In diesem Sommer sollen die benötigten 572 Studienteilnehmer erreicht werden. Die Studie läuft dann noch ein Jahr bis Mitte 2025. Diese Studie könnte mehr Aufschluss geben, weil eine größere Anzahl an CF-Betroffenen teilnimmt und diese auch unterschiedlicher sind, was ihren Gesundheitszustand angeht. Auf jeden Fall sollten Arzt und Patient gemeinsam überlegen, welche Strategie im individuellen Fall am sinnvollsten ist und eine gemeinsame Entscheidung treffen (shared decision making), so die Schlussfolgerung der Experten. 

Antibiotika spielen immer noch eine wichtige Rolle

Wie sich auch in einer deutschen Registerauswertung zeigte, sind die Keime Pseudomonas und Staphylococcus zwar nach Start einer ETI-Therapie reduziert, verschwinden aber nicht. Auch treten weniger Exazerbationen (akute Verschlechterung) auf – es gibt aber nach wie vor den Bedarf für antibiotische Therapien. Allerdings verändert sich die Lungenerkrankung nach einer ETI-Therapie: So wird oft kein Sputum mehr gebildet, was das Auffinden von Keimen schwieriger macht. Die Entzündungstätigkeit geht zurück und ist nun vergleichbar mit Non-CF Bronchiektasen. Auch die Art der Exazerbationen verändert sich. So wurde u.a. diskutiert, ob nach ETI-Start nicht häufiger auch Viren Auslöser von Exazerbationen seien und nicht mehr so häufig die altbekannten bakteriellen Problemkeime wie Pseudomonas. Schon vor der Einführung der Modulator-Therapie waren viele Fragen rund um die Antibiotika-Therapie offen. Um diese zu beantworten wurden zum Beispiel Studien durchgeführt, um die optimale Dauer der Therapie zu bestimmen oder auch die beste Dosierung und Auswahl der Antibiotika. Letzteres ist bei CF nicht immer leicht, weil die Labortestungen nicht gut auf die reale Situation in der Lunge übertragbar sind. Mit ETI müssen viele bereits beantworteten Fragen nun noch einmal neu gestellt und beantwortet werden und es gibt auch einige neue Fragen, z.B. ob man die Therapie eines chronischen Pseudomonas absetzen soll, wenn man keine Infektion mehr nachweisen kann. 

Physiotherapie ist mehr als die Befreiung der Atemwege von Sputum

Traditionell soll mit Physiotherapie Sekret und Sputum in der Lunge gelöst werden. Unter ETI wird oft kein Sputum mehr gebildet. Aber bedeutet die Abwesenheit von sichtbarem Sputum, dass auch wirklich kein Sputum mehr da ist? Diese Frage stellte eine Physiotherapeutin, die in ihrem Vortrag versuchte, sich einer Antwort auf die Frage zu nähern, ob man noch Physiotherapie nach ETI-Therapie braucht. Physiotherapeuten würden nun zu „Sputum-Detektiven“; man versuche gemeinsam mit den Menschen mit CF individuelle Lösungen zu finden. Sportliche Aktivitäten würden als Ergänzung genutzt. Doch betonen bislang alle involvierten Behandlergruppen die Wichtigkeit der physiotherapeutischen Methoden. Denn Exazerbationen gibt es auch unter ETI noch. Bei einer akuten Exazerbation sollten Menschen mit CF in der Lage sein, Physiotherapie zu machen, denn dann fehlt für Sport meist die Kraft. Es bleibt also wichtig, die Physiotherapie einzuführen und die Methoden zu erlernen. Außerdem wird an vielen neuartigen Methoden gearbeitet; auch virtuell angeleitete Übungen können z.B. eine Chance sein. 

Insulintherapie kann man nicht einfach abbrechen

In einer kleinen Studie wurde gezeigt, wie sich das Absetzen der Insulin-Therapie nach Beginn einer ETI-Therapie auswirkte (in den meisten Fällen war das Insulin gegen den ärztlichen Rat abgesetzt worden). Die finalen Ergebnisse liegen noch nicht vor. Allerdings gibt es Hinweise aus anderen Studien, dass Verbesserungen beim Diabetes wenn überhaupt, dann nur über einen kurzen Zeitraum erfolgten. Außerdem fördere ETI auch Risikofaktoren wie Übergewicht, die einen Diabetes eher verschlimmern könnten. Deshalb wurde dringend vom eigenständigen Absetzen einer Insulintherapie abgeraten. Der Referent schlussfolgerte aber auch, dass die Insulin-Therapie offenbar so eine hohe Therapielast ist, dass man Maßnahmen ergreifen solle, diese Therapielast zu verringern. Möglichkeiten gäbe es einige: So gibt es Insulin-Pumpensysteme, die die Gabe erleichtern. Auch mit der richtigen Diät und sportlicher Aktivität kann eine optimale Stoffwechseleinstellung erreicht werden. Eine Insulintherapie sollte man keinesfalls einfach abbrechen. Nur in Einzelfällen, in ganz frühen Stadien, wenn eine entsprechende gesunde Lebensführung möglich ist, könne ein Stopp in Erwägung gezogen werden, so das Fazit des Vortrags. 

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